HiPaKu-Skript - Rostock

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Stand: 2024-12-04 08:26:30

Modul: Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Präparat Nr 1 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Akuter Myokardinfarkt

Einleitung

Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ( 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein ( 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose ( 98) nach Plaqueruptur.

Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung ( 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen ( 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur ( 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen ( 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

• Oben auf dem histologischen Präparat ist ein Querschnitt durch den Papillarmuskel zu sehen, unten auf dem Präparat ein tangentialer Schnitt durch die Myokardvorderwand
• Papillarmuskel und Vorderwand zeigen territoriale Koagulationsnekrosen, welche vom Rand her von neutrophilen Granulozyten infiltriert werden (blauer Saum).
• Ein Teil der neutrophilen Granulozyten ist bereits zerfallen (Kerntrümmer)
• Das nekrotische Myokard ist erkennbar an seiner dunkleren Färbung (Hypereosinophilie) und einer Abblassung oder dem Verschwinden der Zellkerne.
• Herzmuskelzellen mit Kontraktionsbandnekrosen vor allem in den Randbereichen des Infarktareals.
• Die unmittelbar subendokardial gelegenen Herzmuskelzellen des Papillarmuskels sind vital (erhaltene Zellkerne), zeigen aber ein blasig vakuolisiertes und aufgehelltes Sarkoplasma (=tubuläre Degeneration) als Zeichen eines chronischen Sauerstoffmangels (sogenannte Holundermarkzellen).
• Nebenbefund: Amorphe azelluläre Amyloidablagerungen in den Gefässwänden der intramyokardialen Arterien. (Senile kardiovaskuläre Amyloidose).

• Bekannte koronare Herzkrankheit
• Zeitpunkt des Infarktereignisses
• Rhythmusstörungen
• Resultat der Koronarangiographie
• Koronare Interventionen (Thrombolyse, PTCA…)

Präparat Nr 2 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Aktive Myokarditis

Einleitung

Definition:
Die Myokarditis gehört zu den primären erworbenen Kardiomyopathien (entzündliche Kardiomyopathie gemäss American Heart Association 2006). Die akute Myokarditis ist morphologisch definiert als Schädigung kardialer Myozyten durch Entzündungszellen ( 3110), die klinisch mit einer kardialen Dysfunktion einhergeht. Die Myokardnekrosen führen in der Folge oft zu einer dilatativen Kardiomyopathie.

Aetiologie:
Man unterscheidet infektiöse und nicht infektiöse Ursachen. Am häufigsten ist die Assoziation mit einem viralen Infekt (primär kardiotrope Enteroviren vor allem Coxsackievirus B oder nicht kardiotrope Viren im Rahmen einer allgemeinen Virusinfektion). Bakterien, Pilze, Protozoen, Helminthen, Chemikalien, Umweltgifte (Blei, Arsen, Kohlenmonoxid), Bestrahlung und verschiedene Systemerkrankungen (SLE, Riesenzellarteriitis) können ebenfalls eine Myokarditis verursachen. Die Hypersensitivitätsmyokarditis wird in Zusammenhang mit einer Überempfindlichkeitsreaktion auf verschiedene Medikamente beobachtet (Penicillin, Ampicillin, Hydrochlorothiazid, Methyldopa, Sulfonamide…). Typisch ist ein gemischtes Entzündungsinfiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und auffallend vielen eosinophilen Granulozyten. Zahlreiche Medikamente verüben wahrscheinlich einen direkten dosisabhängigen toxischen Effekt auf das Myokard (Lithium, Doxorubicin, Kokain, Catecholamine, Acetaminophen, Anthrazyklin, Zidovudin…). Die Riesenzellmyokarditis ist eine seltene idiopathische Erkrankung, charakterisiert durch eine massive Destruktion der Herzmuskelzellen durch mehrkernige Riesenzellen in Begleitung von Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophilen Granulozyten ( 9757) ( 9756). Weitere nicht infektiöse Formen der Myokarditis sind die hypereosinophile Myokarditis, die rheumatische Myokarditis im Rahmen eines rheumatischen Fiebers und die granulomatöse Myokarditis bei Sarkoidose ( 10020).

Morphologie:
Bei etwa 30 bis 50% der Patienten mit vermuteter Myokarditis lassen sich bioptisch Veränderungen nachweisen. Wegen der herdförmigen Verteilung der Entzündung können beim Biopsieren Trefferfehler auftreten. Histopathologisch lassen sich in der ersten Biopsie eine akute (=aktive) und eine chronische Myokarditis unterscheiden. Bei beiden findet sich ein diffuses, fokales oder konfluierendes Entzündungsinfiltrat quantifiziert durch Immunhistochemie (>14 Lymphozyten und Makrophagen/mm2) und eine Fibrose. Bei der aktiven Myokarditis sind zusätzlich obligat Nekrosen oder eine Degeneration von Herzmuskelzellen nachweisbar.

Klinik

Vorkommen:
Die Myokarditis ist eine seltene Erkrankung, die klinisch selten diagnostiziert wird. Inzidenzangaben schwanken zwischen 1-10:100’000/J. Das Durchschnittsalter von Patienten mit Myokarditis beträgt 42 Jahre. Männer sind häufiger betroffen (m:w=1.5:1).

Symptomatik:
Symptome einer akuten Herzinsuffizienz bei einem jüngeren Patienten ohne vorbestehende kardiale Risikofaktoren muss an eine Myokarditis denken lassen. Die Symptomatik ist unterschiedlich schwer und hängt ab von der Ätiologie. Subklinische Verläufe sind häufig. Eine fulminante Herzinsuffizienz oder ein plötzlicher Herztod können aber vorkommen. Neben Zeichen der Herzinsuffizienz können Brustschmerzen (Perikarditis), Fieber und Herzrhythmusstörungen auftreten. Die Myokardnekrosen führen in der Folge oft zu einer dilatativen Kardiomyopathie.
Die Hypersensitivitätsmyokarditis ist assoziiert mit einer peripheren Eosinophilie, Herzrhythmusstörungen, Tachykardie, Fieber und Exanthem, oft ist sie jedoch asymptomatisch. Die idiopathische Riesenzellmyokarditis, deren Ursache unbekannt ist, verläuft oft letal.

Diagnostik:
Im akuten Stadium einer Myokarditis sind häufige Echokardiographien angezeigt. Synkopen können die Entwicklung eines AV Blocks signalisieren. Ein vorausgegangener Virusinfekt meist etwa zwei Wochen vor Auftreten der Myokarditis lässt sich gelegentlich serologisch dokumentieren ( Entero-, Influenza-, Adeno-, Epstein-Barr-, Herpes-Viren ( 3107)). Serologische Untersuchungen sind aber unergiebig und sollten sich auf Erreger mit therapeutischen Konsequenzen beschränken (HIV, HCV, CMV, Borrelien). Die Diagnose wird oft klinisch gestellt. Beweisend ist aber lediglich die positive Myokardbiopsie. Biopsien sind bei schweren protrahierten Myokarditiden indiziert. Mit der Entwicklung molekularbiologischer Methoden ergab sich die Möglichkeit, Erreger mittels in situ Hybridisierung oder PCR direkt im Biopsiematerial nachzuweisen. Auch wenn sich letztlich die Mehrzahl der Patienten mit einer Myokarditis spontan und meist ohne Residuen wieder erholt, sollten behandelbare Ursachen möglichst frühzeitig diagnostiziert werden. Dazu gehören beispielsweise bakterielle Infektionen durch Streptokokken und Staphylokokken, aber auch seltenere Infektionen wie Brucellose, Rickettsiosen Borreliose oder Diphtherie. Parasiten und Pilze sind in unseren Breiten als Myokarditis-Erreger fast ausschließlich bei immundefizienten Patienten von Bedeutung. Meist handelt es sich in diesen Fällen um generalisierte Infektionen z. B. durch Toxoplasma gondii, Aspergillen oder Kryptokokken mit septischen Streuherden im Myokard (vrgl. Präparat septikopyämische Myokarditis).

Therapie:
Das Absetzen eines verursachenden Medikamentes oder die Therapie spezieller Erreger stellen die einzigen kausalen Therapiemöglichkeiten dar. Die Riesenzellmyokarditis wird mit hochdosierten Immunsuppressiva oder Herztransplantation therapiert. Ansonsten gilt es Arrhythmien, Thromboembolien, Herzinsuffizienz und kardiogenen Schock symptomatisch zu behandeln.

Repetitorium

• Teils fleckförmiges, teils diffuses gemischtes Entzündungsinfiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und zahlreichen eosinophilen Granulozyten.
• Einzelne Herzmuskelzellen werden durch das Entzündungsinfiltrat zerstört und sind hypereosinophil (Myozytolyse).
• Interstitielles Ödem (Auflockerung des Gewebes).
• Fleckförmige Fibrose.

• Erregernachweis.
• Medikamente.
• Kollagenose.
• Sarkoidose.

• Aufgrund der häufigen fokalen Verteilung der Entzündungsherde sollten zur Steigerung der Sensitivität mindestens 4-5 rechtsventrikuläre Endomyokardbiopsien entnommen werden.
• Eine negative Biopsie schliesst eine Myokarditis nicht aus (Biopsien in bis zu 55% der Fälle falsch negativ).
• Die Sensitivität des Virusnachweises mittels (RT-)PCR ist höher am gefrorenen Nativmaterial.
• Myokarditiden werden wegen häufigem subklinischem Verlauf nicht selten als autoptische Zufallsbefunde diagnostiziert.

Präparat Nr 3 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Perikard / Fibrinöse Perikarditis

Einleitung

Definition:
Unter dem Begriff Perikarditis werden alle entzündlichen Veränderungen des Herzbeutels unabhängig von ihrer Ätiologie zusammengefasst. Die Einteilung der Perikarditiden kann nach morphologischen (Zusammensetzung des Exsudates) und ätiologischen Kriterien erfolgen.

Aetiologie:
Ätiologisch unterscheidet man folgende Formen: infektiöse Perikarditis, Perikarditis bei Stoffwechselerkrankung (Urämie, diabetische Ketoazidose), Perikarditis bei Kollagenose, autoimmunologische Perikarditis (Dressler Syndrom nach Myokardinfarkt), reaktive Perikarditis (Myokardinfarkt, Myokarditis), Tumor (primär oder Metastasen), Perikarditis bei physikalischen Schäden (Trauma, Bestrahlung). Bei einer autoptisch festgestellen Perikarditis sollte ein bakteriologischer Abstrich abgenommen werden. Am häufigsten ist die seröse oder serofibrinöse Perikarditis, die auftritt bei akutem Myokardinfarkt, Urämie, Bestrahlung, chronischer Polyarthritis, systemischem Lupus erythematodes, Trauma, schweren Infektionen und nach operativen Eingriffen am Herz.
Selten ist eine primäre isolierte idiopathische Perikarditis selbständiges Krankheitsbild. Sekundär kommt eine Perikarditis als Folge einer Vielzahl von Erkrankungen vor.

Morphologie:
Morphologisch unterscheidet man folgende Formen: seröse Perikarditis (rheumatisches Fieber, Virusinfekt, Kollagenosen), fibrinöse Perikarditis (Urämie, rheumatisches Fieber, Myokardinfarkt), eitrige Perikarditis (Bakterien, Pilze, Parasiten), hämorrhagische Perikarditis ( 71) (Tumor, Tuberkulose, Trauma, Urämie), konstriktive Perikarditis (Bakterien, Tuberkulose). Im frühen Stadium ist das Perikard hyperämisch und erscheint herdförmig matt ( 296). Bei einer serofibrinösen Entzündung liegen gelbweisse netzförmig verzweigte Fäden oder Zotten von Fibrin auf parietalem und viszeralem (=Epikard) Blatt des Perikard. Anfänglich sind die Beläge gut abstreifbar. Nach einigen Tagen haftet das Fibrin auf der Unterlage als Folge der Organisation durch Granulationsgewebe. Als Folge dieser Organisationsvorgänge können die Perikardblätter miteinander verkleben und verwachsen.

Komplikationen:
Die bindegewebige Organisation einer Perikarditis kann die diastolische Füllung behindern, Vorhöfe und Venen komprimieren. Klinisch äussert sich dies als rechtskardiale Stauungsinsuffizienz. Die Perikardhöhle enthält normalerweise etwa 20ml seröse Flüssigkeit mit ähnlicher Zusammensetzung wie Plasma. Eine Entzündung des Perikards kann zu einer zusätzlichen Flüssigkeitsansammlung führen. Eine Zunahme des Perikardinhalts auf über 150ml kann eine Druckerhöhung im Perikardraum mit vermindertem Auswurf und einer Hypotension (Herzbeuteltamponade) zur Folge haben. Der hämodynamische Effekt wird wesentlich durch die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung bestimmt. Am häufigsten ist diese Komplikation bei Tumoren zu beobachten.

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit der Perikarditis in Autopsiestatistiken liegt bei 4-6%.

Symptomatik:
Das häufigste Symptom einer akuten Perikarditis ist präkordialer oder retrosternaler scharfer Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, den Nacken, die linke Schulter oder den Arm. Der Schmerz wird beim Einatmen und durch Bewegen verstärkt. Am geringsten sind die Schmerzen in sitzender nach vorn gebeugter Haltung. Die Perikarditis kann sich auch mit Abdominalschmerzen äussern. Häufig assoziiert ist intermittierendes geringes Fieber, Dyspnoe, Husten und Dysphagie.

Diagnostik:
Bei 50% der Patienten ist ein Perikardreiben über der Herzspitze oder am linken unteren Sternalrand auskultierbar. Im Unterschied zu einem Herzgeräusch ändert sich der Charakter des Perikardreibens von Herzschlag zu Herzschlag und bei Positionswechseln. Am besten hört man es am vornübergebeugten Patienten. Gestaute Halsvenen, Hypotension, Pulsus paradoxus, Zyanose, wechselnde Bewusstseinsstörungen und ein abgeschwächtes Herzgeräusch deuten auf eine zusätzliche Tamponade hin.
Das Perikard kann sonographisch normal sein oder einen Erguss zeigen. Das EKG kann bei akuter Perikarditis diagnostische Veränderungen zeigen, welche über 4 Stadien ablaufen. Pathognomonisch ist ein elektrischer Alternans charakterisiert durch schwankende Höhen von P Welle, QRS Komplex und T Wellen, wenn sich das Herz innerhalb eines grossen Ergusses hin und herbewegt.

Therapie:
Wenn ein Erguss vorhanden ist, sollten die Patienten unter Beobachtung bleiben. Grosse Ergüsse bei stabilen Patienten können punktiert werden. Bei idiopathischer oder viraler Perikarditis erfolgt die Therapie symptomatisch.

Prognose:
Bei 15-30% der Patienten tritt ein Rezidiv auf. Die Prognose hängt ab von der Ätiologie und vom Vorhandensein eines Ergusses oder einer Tamponade.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Dem epikardialen Fettgewebe aufgelagerte zottenförmige Fibrinfäden.
• Daran angrenzend ödematöse Granulationsgewebszone mit Histiozyten, Fibroblasten und Gefässen (Organisation des Fibrins).
• Unterhalb der Granulationsgewebszone epikardiales Fettgewebe auf unverändertem Myokard.
• Eingebettet in das epikardiale Fettgewebe ein Koronararterienast (Querschnitt).

Präparat Nr 4 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Myokardamyloidose

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 5 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Lungenemphysem

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Schwarz pigmentierte erweiterte Azinuszentren. 
• Fragmentierte Alveolarsepten im Bereich der erweiterten Azinuszentren. 
• Bruchstücke von Alveolarsepten und Gefässen im Zentrum der emphysematischen Räume. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Nikotinabusus (Pack Years). 

Präparat Nr 6 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Lobärpneumonie

Einleitung

Definition:
Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveoläre Pneumonien. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobäre Pneumonien mit gleichmässigem Befall grösserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien, bei denen sich multiple Herde entwickeln. Eine Lobärpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen, daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. Lappenspalt) Halt machen.

Aetiologie:
Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen Erreger der Lobärpneumonie dar. Lobär ausgebreitete Pneumonien können aber auch durch Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden.

Morphologie:
Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer Pneumonie, kommen die charakteristischen Stadien der Lobärpneumonie nur noch selten zur Beobachtung.
Die unbehandelte Lobärpneumonie verläuft in vier Stadien:

• Anschoppung (1. -2. Tag)
• Rote Hepatisation (2.-3. Tag)
• Graue Hepatisation (4.-6. Tag)
• Gelbe Hepatisation (7.-8. Tag)

Klinik

Vorkommen:
Eine Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Von den in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa zwei Drittel über 64 Jahre alt. Die jährliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren beträgt 11 Fälle pro 100'000. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges höher, da ein grosser Anteil ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden.

Symptomatik:
Zu den Symptomen der Lobärpneumonie gehören ein einmaliger, starker Schüttelfrost, gefolgt von Fieber bis zu 40 °C, atemabhängige pleuritische Thoraxschmerzen, Husten und rostbrauner (Pneumokokken) bzw. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobärpneumonie bricht im Gegensatz zur Bronchopneumonie plötzlich aus und ist mit höherem Fieber verbunden.

Komplikationen:
Regelmässig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. In seltenen Fällen tritt ein Pleuraempyem, eine hämatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis, ulzeropolypöse Endokarditis, Arthritis oder Osteomyelitis), eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als Komplikation einer Lobärpneumonie auf.

Diagnostik:
Die Diagnose einer Pneumonie bzw. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden, dem Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Röntgen-Thorax-Aufnahme. Bei leichter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig.

Therapie:
Die Therapie kann empirisch erfolgen. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt anzustreben. Die Antibiotikatherapie erfolgt über 10-14 Tage. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf die Therapie überprüft werden (Rückgang des Fiebers, Verbesserung des Allgemeinzustandes). Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden.

Prognose:
Die Letalität einer bakteriämischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20% der Erwachsenen (30-40% der über 64 jährigen) und 6% bei Kindern.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Im Gegensatz zur Herdpneumonie sind hier alle Alveolen gleichmässig und diffus pathologisch verändert und im gleichen Stadium der Entzündung.
• Alle Alveolen angefüllt mit fädigem Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
• Zottige Fibrinauflagerungen auf der Pleura (unten im Bild).

• Erregernachweis.

Präparat Nr 7 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Miliartuberkulose der Leber

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 8 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie

Einleitung

Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome ( 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome ( 735), und grosszellige Karzinome ( 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide ( 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.

Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen ( 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung ( 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein ( 5731) ( 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 ( 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung ( 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen ( 538).

Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher ( 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.

Update 9. September 2015

Klinik

Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.

Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):

• Zahlreiche kleine Biopsiefragmente, teils bedeckt von respiratorischem Flimmerepithel.
• Solide Tumorzellstränge umgeben von entzündlich infiltriertem, lockerem desmoplastischem Stroma.
• Vergrösserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen.
• Tumorzellen mit reichlich glasig-eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen.
• Plattenepitheliale Differenzierung: fokale Verhornung (dunkelrote Areale innerhalb der Tumorzellplatten).
• Interzellularbrücken als weiteres entitätsbestimmendes Merkmal für plattenepitheliale Differenzierung ist in diesen Biopsien nicht sichtbar, sondern lediglich klare Zellgrenzen. Die Interzellularbrücken sind gut erkennbar beim Plattenepithelkarzinom, Resektionsrand (siehe HiPaKu 60)
• Zahlreiche Mitosen und Apoptosen.

• Mehrere kleine Biopsiefragmente, teils bedeckt von respiratorischem Flimmerepithel. Submuköse Schleimdrüsen ohne zelluläre Atypien.
• Tumorzellinfiltrate in Form von Zellsträngen und Drüsen eingebettet in desmoplastisches Stroma.
• Die Drüsenlumina enthalten teilweise Schleim als kennzeichnendes Merkmal für ein Adenokarzinom.
• Tumorzellen mit vergrösserten, pleomorphen vesikulären Zellkernen mit prominenten Nukleolen. Die Tumorzellkerne sind deutlich grösser als die Zellkerne der angrenzenden normalen Bronchialdrüsen.

Präparat Nr 9 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

Einleitung

Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein ( 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung ( 1100).

Klinik

Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.

Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

• Der Tumor wächst rasch
• Der Kleinzeller metastasiert früh hämatogen ( 1214) ( 2056) ( 353) ( 944) ( 875)
• Paraneoplastische Syndrome (u.a. Schwartz-Bartter Syndrom, Cushing Syndrom) sind häufig

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Drei Bronchialschleimhautbiopsien ausgekleidet von respiratorischem Flimmerepithel.
• Blauer, sehr zelldichter solider Tumor in der Submukosa des mittleren Biopsiefragmentes. Die beiden anderen Schleimhautfragmente sind tumorfrei.
• Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig").
• Eckige, ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin.
• Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne.
• Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein.
• Herdförmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren).
• Sehr zahlreiche Apoptosen und kleinherdige Tumornekrosen.
• Perineuralscheideninvasion.

• Radiologischer Befund.
• Karzinomverdacht.
• Nikotinabusus.

Präparat Nr 10 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Gallenblase / Chronische Cholezystitis

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 11 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Zystische Fibrose (Mukoviszidose)

Einleitung

Aetiologie:
Die zystische Fibrose (CF/Mukoviszidose) ist eine autosomal rezessiv vererbbare Erkrankung. Bis heute sind rund 900 verschiedene Mutationen des CF Gens auf Chromosom 7 bekannt. Ein Screening für die häufigsten 24 Mutationen erfasst 80% aller mutierten Gene in CF Patienten. Das Gen ist für die Produktion eines Proteins verantwortlich, das Chlorid-Ionen durch die apikale Membran verschiedener Epithelien, hauptsächlich aber des Respirations- und Verdauungstraktes, transportiert.

Morphologie:
Fast alle exokrinen Drüsen sind betroffen. Pankreasgänge, intestinale Drüsen, intrahepatische Gallengänge und die Glandula submandibularis sind obstruiert durch visköses oder solides eosinophiles Material. Tracheobronchiale und Brunner’sche Drüsen bilden vermehrten Schleim. Schweissdrüsen, kleine Speicheldrüsen und Glandula Parotis sind histologisch normal, sezernieren aber vermehrt Natrium und Chlorid. Veränderungen in der Lunge ( 3689) entwickeln sich als Folge von Luftwegsobstruktion und Infekten (initial vor allem mit Staphylococcus aureus, später meist Pseudomonas aeruginosa).

Klinik

Vorkommen:
Es handelt sich um die häufigste lebensverkürzende Erkrankung in der weissen Bevölkerung mit gegen 5% heterozygoten Trägern in Europa. Eines von 2000 Neugeborenen ist betroffen. Bei 1:400-600 Ehepaaren tragen beide Elternteile ein mutiertes Allel mit einem Risiko von 25%, ein krankes Kind zu bekommen. Bei Schwarzen und Asiaten ist die zystische Fibrose viel seltener.

Symptomatik:
Ein Mekoniumileus wegen Obstruktion des Ileum durch zähflüssiges Mekonium ist bei 15-20% der betroffenen Neugeborenen vorhanden. Bei Säuglingen ohne Mekoniumileus fällt eine Gedeihstörung auf mit fehlendem Gewichtszuwachs. Wegen Proteinmalabsorption kann sich eine Hypoproteinämie mit Ödemen und Anämie entwickeln. Die Hälfte der Patienten entwickelt pulmonale Symptome mit chronischem Husten und rezidivierenden oder chronischen pulmonalen Infekten. Aufgrund der pulmonalen Hypertonie kann sich ein Cor pulmonale entwickeln. Es besteht oft eine nasale Polypose und eine chronische Sinusitis. Die exokrine Pankreasinsuffizienz führt zur Malabsorption mit Wachstumsretardierung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen. 10% entwickeln einen insulinabhängigen Diabetes, 5% eine sekundäre biliäre Zirrhose. Exzessives Schwitzen bei heissem Wetter oder Fieber kann zu hypotoner Dehydration mit Kreislaufkollaps führen. 98% der erwachsenen Männer sind infertil wegen obstruktiver Azoospermie. Heterozygote sind klinisch asymptomatisch.

Diagnostik:
Bei klinischen Symptomen ist der Schweisstest mit drei- bis fünffacher Konzentration von Natrium und Chlorid beweisend für die Erkrankung. Bei einem pathologischen Schweisstest wird der genaue Gendefekt mittels gentechnischer Untersuchung des Blutes oder von Mundschleimhautzellen bestimmt. Es ist möglich ca. 97% aller CF-Mutationen molekulargenetisch nachzuweisen, was eine zuverlässige Diagnosestellung, Trägererfassung und vorgeburtliche Untersuchungen bei Patienten und ihren Familienangehörigen ermöglicht.

Therapie:
Eine kausale Behandlung existiert nicht. Durch eine konsequente, lebenslang durchzuführende symptomatische Therapie läßt sich der Verlauf aber günstig beeinflussen. Dazu gehört u. a. eine hochkalorische Diät mit Zufuhr insbesondere der fettlöslichen Vitamine (Vit. A, D, K, E) und Einnahme von Verdauungsenzymen. Die Lungenveränderungen müssen durch intensive Physiotherapie (Klopfmassagen, Atemgymnastik etc.), sekretlösende Pharmaka (Mukolytika), Inhalationstherapie sowie durch entsprechende Antibiotika behandelt werden. Seit Anfang der 90er Jahre können CF-Betroffene mit fortgeschrittener Lungenzerstörung in der Schweiz transplantiert werden.

Prognose:
Während früher die meisten Betroffenen im Kindesalter verstorben sind, liegt heute die mittlere Lebenserwartung bei 30-35 Jahren.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Atrophie und ausgeprägte Fibrose des exokrinen Pankreas (Azini).
• Erhaltenes endokrines Pankreas (Inseln).
• Zystisch dilatierte Pankreasgänge gefüllt mit Schleim.
• Geringes gemischtes Entzündungsinfiltrat in den Fibrosearealen.

• Klinisch bekannte Mukoviszidose.

Präparat Nr 12 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis

Einleitung

Aetiologie:
Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose:

Hereditär
• Idiopathisch (30%)
• Obstruktive chronische Pankreatitis (Tumor, Choledocholithiasis, narbige Strikturen)
• Periampulläre Zyste der Duodenalwand, Pankreas divisum
• Posttraumatische Narben
• Metabolisch (Hyperkalzämie, Hyperlipidämie)
• Autoimmun (ev. Assoziiert mit Sjögren Syndrom oder primär sklerosierender Cholangitis)
• Tropisch (Malnutrition)

Klinik

Diagnostik:
Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.

Symptome:
Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz.

Therapie:
Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Erhaltene Läppchenarchitektur.
• Breite Bänder von sklerosiertem zellarmem Bindegewebe verlaufen zwischen den Läppchen.
• Atrophie des exokrinen Pankreas.
• Erhaltene Inseln und Gangstrukturen.
• Spärliches chronisches Entzündungsinfiltrat.
• Rechts oben ist eine partiell vom Rand her durch Granulationsgewebe organisierte lytische Fettgewebsnekrose erkennbar. Diese ist Folge eines akuten pankreatitischen Schubs.

• Radiologische Befunde.
• Intraoperativer Befund.
• Karzinomverdacht.
• Ätiologie der chronischen Pankreatitis.

• Da klinisch und radiologisch eine chronische Pankreatitis nicht immer sicher von einem Karzinom unterscheidbar ist, empfiehlt sich im Zweifelsfall eine Markierung der chirurgischen Resektionsränder.

Präparat Nr 13 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas

Einleitung

Vorkommen:
Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren).

Lokalisation:
Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.

Morphologie:
Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren ( 1502) können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis ( 4243). Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar ( 5884). Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus.

Anmerkung:
Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.

Klinik

Vorkommen:
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.

Risikofaktoren:
Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.

Symptomatik:
Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.

Diagnostik:
Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung.

Therapie:
Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Unregelmässige Anordnung der Drüsen (keine Läppchenarchitektur erkennbar).
• Kribriforme Drüsenformationen.
• Inkomplette Drüsen mit unvollständigen Lumina und Infiltration des Stromas durch Tumoreinzelzellen.
• Nekrotische Tumorzellen in den Drüsenlumina.
• Ausgeprägte Polymorphie und Hyperchromasie der Tumorzellkerne.
• Desmoplastisches Stroma.
• Rechts oben Reste von nicht neoplastischem Pankreasparenchym mit fokaler chronisch obstruktiver Pankreatitis als Folge von tumorbedingten Gangobstruktionen: Vollständige Atrophie des exokrinen Pankreas bei erhaltenen Inseln. Ersatz des atrophen Parenchyms durch Fibrose. Chronisches Entzündungsinfiltrat.

• Radiologischer und intraoperativer Befund.
• Typ der Resektion.
• Karzinomverdacht.

• Markierung der chirurgischen Resektionsränder.
• Bei ausgedehnten Resektaten ev. telefonischen Kontakt aufnehmen mit dem Pathologen oder Skizze anfertigen.

Präparat Nr 14 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus

Einleitung

Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.

Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).

Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.

Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.

Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.

Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.

Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen ( 2079).

Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie ( 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Antrumschleimhaut mit chronischer Gastritis am oberen Rand des Ulkus.
• Duodenalschleimhaut mit Brunner'schen Drüsen am unteren Rand des Ulkus.
• Schichtung: Detritus, oranges Quellungsfibrinoid, Granulationsgewebe, Narbe.
• Im Ulkusgrund arrodierte Arterie mit Intimafibrose und Abscheidungsthrombus.

• Karzinomverdacht.
• Einnahme von NSAR, Säureblockern oder Antibiotika.
• Bekannte HP Gastritis oder Typ C Gastritis.

Präparat Nr 15 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Magenkorpus / Adenokarzinom des Magens

Einleitung

Histogenese:
Adenokarzinome machen 90-95% aller Magenkarzinome aus. Am zweithäufigsten sind Lymphome ( 2885) ( 2892). Alle übrigen Tumortypen sind selten (gastrointestinale Stromatumoren ( 1298), Neuroendokrine Tumoren ( 2102) ( 2067), Adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome).

Morphologie:
Makroskopisch können nach Borrmann ( 5050) polypoide Tumoren, ulzerierte Tumoren mit Randwall, ulzerierte Tumoren mit Invasion der Magenwand und diffus infiltrierende Tumoren (=Linitis plastica ( 3315)) unterschieden werden.
Die ersten beiden Typen entsprechen histologisch meist einem intestinalen Typ nach Lauren ( 1342). Diese Tumoren sind scharf begrenzt, bilden tubuläre oder papilläre Strukturen wie die Dickdarmkarzinome, sind meist assoziiert mit bekannten umweltbedingten Risikofaktoren und haben eine bessere Prognose.
Beim diffusen Typ nach Lauren infiltrieren Einzelzellen oder Zellstränge, meist mit Siegelringzellanteilen diffus die Magenwand. Eine Drüsenbildung ist nicht erkennbar. Dieser Tumortyp tritt bei relativ jungen Patienten auf und ist mit genetischen Faktoren assoziiert (positive Familienanamnese). Wegen des diffus infiltrativen Wachstums ohne makroskopisch sicher erkennbare Grenze müssen diese Tumoren mit einem grösseren Sicherheitsabstand operiert werden. Siegelringkarzinome machen rund 20% aller Magenkarzinome aus.
Adenokarzinome können tubuläre, papilläre, muzinöse, siegelringzellige und undifferenzierte Anteile aufweisen, wobei die beiden letzteren besonders aggressive Tumoren darstellen.

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz treten jährlich über 1000 neue Fälle von Magenkarzinomen auf. Die Inzidenz bei Männern beträgt 21:100'000 und bei Frauen 10:100'000.

Therapie:
Viele Patienten mit Siegelringkarzinomen haben bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen (Leber, Lunge), Peritonealkarzinose oder eine Infiltration von Nachbarorganen. In dieser palliativen Situation kann eine Bestrahlung durchgeführt werden oder ein palliativer chirurgischer Eingriff (lokale Exzision, partielle oder totale Gastrektomie, Gastroenteroanastomose) mit dem Ziel, die orale Nahrungsaufnahme zu erhalten und Blutungen sowie Schmerzen zu verhindern. Aufgrund der unscharfen Tumorbegrenzung und der oft diffusen Tumorausbreitung unter makroskopisch unauffälliger Schleimhaut ( 3321) ergibt sich bei kurativ operablen Tumoren die Notwendigkeit eines 8-10 cm breiten Sicherheitsabstandes.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Gewebsfragment aus gastroösophagealem Übergang.
• Das unscharf begrenzte Karzinom breitet sich diffus in der gesamten Magenwand und in der Ösophaguswand aus bis in des periösophageale und subseröse Fettgewebe.
• Ösophagus mit intaktem plattenepithelialem Schleimhautüberzug.
• Ein Grossteil des Tumorinfiltrats besteht aus einzeln oder in kleinen Gruppen liegenden Zellen mit intrazytoplasmatischen Schleimvakuolen, die teilweise den Kern verdrängen (Siegelringzellen): diffuser Typ des Magenkarzinoms nach Lauren.
• Nur vereinzelt Drüsenbildung.
• Lymphgefässeinbrüche.

• Tumorlokalisation.
• Stagingbefunde.

• Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen.
• Die Resektionsränder am unfixierten Präparat mit Faden markieren.
• Bei ausgedehnten Resektionen auf dem Anmeldezettel angeben, welche Organe/Organteilstücke entfernt wurden. Ev. Skizze.

Präparat Nr 16 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Kolon links / Colitis ulcerosa

Einleitung

Aetiologie:
Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum. Ätiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollständig geklärt. Immunologische, genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen.

Morphologie:
Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum ( 2758) und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. In 10% ist das gesamte Kolon ( 3364) befallen und es besteht zusätzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Das Rektum ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Nach topischer Therapie kann das Rektum ausgespart sein und nach längerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall möglich. Bei fehlenden klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung, Therapie) können diese atypischen Manifestationen diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Makroskopisch finden sich häufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit Querverbindungen und Konfluenz. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. In der Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass, das Faltenrelief ist vergröbert und verstrichen und es finden sich häufig Granulationsgewebspolypen. Mikroskopisch findet sich je nach Entzündungsaktivität eine mehr oder weniger ausgeprägte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltrates mit Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Bei einer stark aktiven Entzündung finden sich zusätzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzündung über die Mukosa hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. Die Kryptenarchitektur ist gestört, die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. In der Regeneratphase finden sich zahlenmässig reduzierte und verkürzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Meist bleibt eine leichte Verdichtung der Entzündungszellen in der Lamina propria bestehen.

Klinik

Vorkommen:
Die jährliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner, die Prävalenz bei 35-100/100'000. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten bei 15 bis 25 Jährigen und bei 55 bis 65 Jährigen.

Symptomatik:
Die Patienten haben häufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgänge, Tenesmen, abdominale Krämpfe, imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fällen. Zu den extrakolischen Manifestationen gehören Synovialitis, ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, aphthöse Stomatitis, Episkleritis, Iritis, primär sklerosierende Cholangitis und Harnsäuresteine.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefässen mit Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen werden, welche endoskopisch normal erscheinen.

Therapie:
Ziel der medikamentösen Therapie mit antiinflammatorischen, antimikrobiellen und immunsuppressiven Substanzen ist eine Verminderung von Morbidität und Komplikationen. Die Indikation zur Kolektomie besteht bei dysplastischen Veränderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Morbus Crohn), bei chronisch refraktärer Kolitis, schweren Blutungen oder Perforation, therapierefraktärer fulminanter Kolitis ( 615) oder toxischem Megakolon, Obstruktion, systemischen Komplikationen und Gedeihstörung bei Kindern.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Abwechslungsweise oberflächliche Ulzera und pseudopolypöse Schleimhautvorwölbungen.
• Entzündungsinfiltrate in Mukosa und Submukosa.
• Unregelmässig geformte und verzweigte Krypten (Kryptenarchitekturstörung).
• Krpyten enden deutlich oberhalb der Lamina muscularis mucosae (Kryptenatrophie).
• Verminderte Schleimbildung und Becherzellverlust.
• Basal betonte Plasmozytose und Infiltrate neutrophiler Granulozyten.
• Ansammlungen neutrophiler Granulozyten in Kryptenlumina (=Kryptenabszesse) und Infiltrate von neutrophilen Granulozyten im Kryptenepithel (=Kryptitis).

• Endoskopischer Befund mit Befallsmuster.
• Vorliegen dysplasieverdächtiger oder karzinomverdächtiger Läsionen.
• Vorbefunde und bisheriger Verlauf.
• Therapie.

• Bei multiplen Entnahmen Biopsiestellen in Schema einzeichnen und Proben aus verschiedenen Darmregionen in separaten Gefässen einsenden.

Präparat Nr 17 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Ein polypoides Kolonschleimhautfragment. 
• An der Abtragungsstelle rechts unten (Kauterartefakte) erkennt man wenige nicht dysplastisch veränderte Kolonkrypten mit muzinhaltigen Becherzellen. 
• Intakte Lamina muscularis mucosae. 
• Das Adenom besteht teilweise aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und kürzeren unverzweigten Tubuli. 
• Low grade Dysplasie (ca. 95%): Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte, vergrösserte, mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung. Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur Basalmembran). 
• High grade Dysplasie (ca. 5%): Im Zentrum des Adenoms findet sich ein kleines Areal mit high grade Dysplasie: dysplastisch veränderter Drüsen mit kribriformer Architektur (Tubulus mit multiplen Lumina gesäumt von dysplastischen Zellen) und grösseren, abgerundeten Zellkernen teilweise in allen Epithellagen. Die Lumina der kribriformen Drüsen enthalten apoptotische Zelltrümmer und nekrotischen Detritus. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). 
• Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome. 
• Verdacht auf hereditäres Kolonkarzinom. 

Präparat Nr 18 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Floride alkoholische Steatohepatitis

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 19 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Leber bei alpha-1-Antitrypsinmangel

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 20 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Aethylische Leberzirrhose

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Zerstörte Läppchenarchitektur mit diffusem feinknotigem Umbau des Leberparenchyms. 
• Breite Fibrosebänder mit Ductulusproliferation und gemischter Entzündung. 
• Perivenuläre Fibrose und perizelluläre Maschendrahtfibrose in Zone 3. 
• Verminderte Anzahl Zentralvenen. 
• Mallory-Denk Körperchen. 
• Megamitochondrien. 
• Hydropische Zellschwellung. 
• Überwiegend makrovesikuläre, teils gemischttropfige Verfettung der Leberzellen. 
• Intralobuläre Infiltrate neutrophiler Granulozyten (alkoholische Steatohepatitis: grobtropfige Verfettung, Maschendrahtfibrose und intralobuläre neutrophile Granuloyzten). 

• Aktueller oder sistierter Alkoholabusus (zur Unterscheidung von einer fortgeschrittenen nicht alkoholischen Steatohepatitis=NASH). 
• Mögliche andere Gründe für eine Leberzirrhose (Virusserologie, Hämochromatose, PBC/PSC, Autoimmunhepatitis). 
• Zeichen der portalen Hypertension. 
• Medikamenteneinnahme. 

Präparat Nr 21 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Hepatozelluläres Karzinom

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Scharf begrenzter bekapselter Tumor.
• Innerhalb des Tumors Blutgefässe, aber keine Portalfelder.
• Die Tumorzellen bilden Trabekel, welche überwiegend mehr als 2 Zellen breit sind und Pseudodrüsen.
• Sinusoidartige Blutgefässe mit Endothelauskleidung verlaufen zwischen den Trabekeln und den Pseudodrüsen. 
• Die Tumorzellen erinnern an normale Hepatozyten, sind aber kleiner als die Hepatozyten und die Kern-Zytoplasmarelation ist deutlich erhöht. Das Zytoplasma ist basophiler als das der angrenzenden Hepatozyten.
• Galle ist sichtbar in den Pseudodrüsen.
• Tumorfreies Parenchym mit chronischer viraler Hepatitis (B und D): dichtes chronisches Entzündungsinfiltrat in den Portalfeldern übergreifend auf das Parenchym (Interfacehepatitis). Spärliche intralobuläre Entzündung mit Einzelzellnekrosen (Apoptosen). Fibrose der Portalfelder mit Septenbildung und unvollständigem zirrhotischem Umbau.
  Geringe gemischttropfige Verfettung des Leberparenchyms.

Präparat Nr 22 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Knochen, Femur / Osteosarkom

Einleitung

Definition:
Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.

Lokalisation:
In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.

Morphologie:
Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.

update 5.9.2018

Klinik

Symptomatik:
Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Tibiametaphyse mit angrenzendem Weichteilgewebe.
• Das Sarkom infiltriert diffus den spongiösen Knochen der Diaphyse und hat präexistente Knochenbälkchen verdrängt.
• Der Tumor hat die Korticalis destruiert und infiltriert die angrenzende Skelettmuskulatur.
• Der Tumor besteht aus neugebildetem bereits verkalktem Knochen oder einem Netzwerk von primitiven Osteoidtrabekeln. Entlang oder innerhalb der Osteoidtrabekel lokalisierte polymorphe Tumorzellen mit ausgeprägten Kernatypien und zahlreichen Mitosen. Leicht verwaschene Kernstrukturen als Folge der Gewebsentkalkung.

• Genaue Lokalisation.
• Radiologischer Befund.
• Vorausgegangene Therapie.
• Hinweise auf sekundäres Osteosarkom.

• Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).

Präparat Nr 23 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, noduläre Sklerose

Einleitung

Histogenese:
Es konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her.

Klassifikation
Die WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung in die seltene Variante des nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (NLPHL,5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (cHL,95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ, nodulär sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. NLPHL und cHL unterscheiden sich klinisch, morphologisch und immunphänotypisch voneinander. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten Typs (CD20+, CD45+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+, CD20-/+, CD45-).

Lokalisation:
Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe, meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulärer Sklerose (ca 70% aller cHL) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse.

Morphologie:
Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose, noduläres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. Bei der nodulären Sklerose können Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden werden; unter modernen Therapiekonzepten allerdings ohne prognostische Bedeutung

update 8. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Das cHL zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter.

Symptomatik:
Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II.

Therapie:
Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Neue, zielgerichtete Therapien sind gegewärtig in Entwicklung (anti-CD30 Antikörper-Zytostatikum Konjugat).

Prognose:
Ohne Behandlung verläuft das cHL mässig aggressiv. Mit Behandlung beträgt das Langzeitüberleben ca 80-90%.

update 8. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zerstörung der Lymphknotenarchitektur.
• Von breiten Bindegewebssträngen abgegrenzte Knoten.
• Die Knoten bestehen vorwiegend aus einem Mischzellinfiltrat reaktiver Zellen: Lymphozyten, Histiozyten, eosinophile Granulozyten und Plasmazellen.
• Reed-Sternbergzelle mit spiegelbildlich angeordneten Kernen mit sehr grossen eosinophilen Nukleolen.
• Einkernige Hodgkinzelle mit prominentem Nukleolus umgeben von einem Retraktionsartefakt (Lakunarzelle).

• Ausdehnung der Erkrankung.
• Verdacht auf infektiöse Erkrankung (Bsp. Mononukleose, Parasiten).

• Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze (Entnahme von Material für molekularbiologische Untersuchungen, zytologischer Abstrich).
• Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Präparat Nr 24 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom

Einleitung

Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.

Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.

Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.

Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.

Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.

Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zerstörung der Lymphknotenarchitektur.
• Dichtstehende monotone neoplastische Follikel in Rinde und Mark (follikuläres Wachstumsmuster).
• Nicht polare unscharf begrenzte Follikel ohne dunkle Mantelzone.
• Monotone Follikelzentren bestehend aus kleinen Zentrozyten, follikulären dendritischen Zellen und Zentroblasten mit mehreren randständigen Nukleolen.
• Fehlen von Kerntrümmermakrophagen in den Keimzentren.

• Ausdehnung der Erkrankung.
• Hinweise auf reaktives Geschehen (Bsp. viraler Infekt).

• Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze.
• Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Präparat Nr 25 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom, NOS

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Teils von einer Kapsel bedecktes Lymphknotenfragment. 
• Zerstörung der Lymphknotenarchitektur durch diffuses Lymphominfiltrat. 
• Grosse polymorphe Tumorzellen mit unregelmässig geformten vesikulären Kernen und einem zentralständigen Nukleolus (Immunoblasten) oder multiplen randständigen Nukleolen (Zentroblasten). 
• Wenig nicht neoplastische Zellen: Zytoplasmareiche Histiozyten, Lymphozyten, neutrophile Granulozyten. 
• Zahlreiche Mitosen und Apoptosen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Ausdehnung der Erkrankung. 
• Hämatologische Vorerkrankung. Praxis-Tipp: 
• Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze. 
• Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden. 

Präparat Nr 26 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Leicht fibrosiertes, knotiges mikrofollikuläres Schilddrüsenparenchym. 
• Dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit Sekundärfollikeln. 
• Herdförmige entzündliche Zerstörung des Follikelepithels. 
• Follikelepithel mit reichlich feingranulärem Zytoplasma (= oxyphile syn. onkozytäre Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrösserte hyperchromatische Kerne). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Schilddrüsenfunktion. 
• Autoantikörper. 
• Vorbehandlung. 
• Dauer der Erkrankung. 

Präparat Nr 27 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Morbus Basedow

Einleitung

Aetiologie:
Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.

Morphologie:
Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten ( 841) und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern ( 836). Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.

Differentialdiagnose:
Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht

Klinik

Vorkommen:
In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.

Symptomatik:
Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.

Diagnostik:
Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).

Therapie:
Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.

Repetitorium

Morphologische Befunde:

• Das Präparat stammt von einem Patienten mit therapierefraktärem Morbus Basedow.
• Lobuliertes Parenchym ohne Knoten.
• Lymphfollikel mit Keimzentren.
• Interstitielle plasmazelluläre Infiltrate.
• Gruppen von Schilddrüsenfollikeln mit Zeichen der gesteigerten hormonellen Aktivität: hochprismatisches Epithel, helles oder fehlendes Kolloid, grosse Zellkerne, Kolloid mit Resorptionsvakuolen.
• Herdförmig ist das Epithel mehrschichtig (hyperplastisch) und bildet papillenähnliche Strukturen (Sanderson'sche Polster).

• Schilddrüsenfunktion.
• Autoantikörper.
• Vorbehandlung (Thyreostatika, Radiojodtherapie).

Präparat Nr 28 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Mehrere, unscharf begrenzte, unbekapselte Tumorknoten mit desmoplastischem Stroma in ansonsten unauffälligem Schilddrüsenparenchym. 
• Die Tumorinfiltrate bestehen aus soliden und kribriformen Verbänden spindeliger Tumorzellen. 
• Mehrere Herde hyperplastischer C-Zellen im nicht-neoplastischen Schilddrüsenparenchym als möglicher Hinweis auf ein hereditäres medulläres Schilddrüsenkarzinom. 
• Tumorzellen mit überwiegend monomorphen Zellkernen mit feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin (Merkmal endokriner Zellen). Nukleolen sind nicht prominent. Reichlich eosinophiles Zytoplasma. 
• Kleiner Lymphknoten mit Metastase des medullären Schilddrüsenkarzinoms. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• MEN Syndrom. 
• Mutation des RET-Protoonkogens. 
• Serumkalzitonin und Kalzium. 

Präparat Nr 29 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Nebenniere / Phäochromozytom

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Unscharf begrenzter, gefässreicher Tumor ausgehend vom Nebennierenmark. 
• Zungenförmige Infiltration der angrenzenden Nebennierenrinde. Die Zellen der Nebennierenrinde haben reichlich eosinophiles Zytoplasma und kleinere Kerne als die Tumorzellen. 
• „Zellballen“ umgeben von schmalen Bindegewebssepten mit kapillären Gefässen. 
• Polygonale Tumorzellen mit reichlich granuliertem basophilem Zytoplasma und rundovalen Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin sowie prominentem Nukleolus. 
• Herdförmig Tumorzellen mit sehr grossen polymorphen Zellkernen (links oben). 

• Multiple Tumoren und weitere Tumoren, die Komponenten eines Syndroms sein könnten.
• Allfällige Resultate einer humangenetischen Untersuchung. 
• Persönliche Anamnese und positive Familienanamnese. 
• Resultat der biochemischen Tests.
• St.n. präoperativer Embolisation. 

Präparat Nr 30 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Akute Pyelonephritis

Einleitung

Aetiologie:
Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis ( 2451), Malakoplakie ( 3687), Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.

Morphologie:
Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen ( 1759) ( 1786), eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) ( 1763) oder eine subpelvine Phlegmone ( 1760) nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie.

Klinik

Vorkommen:
Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.

Risikofaktoren:
Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:

• Aszendierende Infektion bei Obstruktion durch Tumor, Nephrolithiasis, Prostatahyperplasie, Gravidität.
• Aszendierende Infektion bei Harnblasendysfunktion, Reflux und Harnblasenkatheter.
• Hämatogene Infektion bei Diabetes mellitus, Gicht, Plasmozytom, vernarbenden Nephropathien.
• Aszendierende oder hämatogene Infektion bei Analgetika-Nephropathie.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Streifenförmige Entzündungsherde erstrecken sich vom Mark bis in die Rinde.
• Hyperämie des angrenzenden Parenchyms.
• Destruktion der Nierentubuli durch neutrophile Granulozyten innerhalb der Herde.
• Sammelrohre angefüllt mit neutrophilen Granulozyten.

• Nierenfunktion.
• Urinbefund.
• Risikofaktoren für Pyelonephritis.
• Erregernachweis.

Präparat Nr 31 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Verbreiterung des Mesangiums mit Ausbildung von Knoten(noduläre Glomerulosklerose).
• Exsudative Läsionen: Hyaline Schlingenkappen (Proteinthromben in Glomerulumschlingen, im virtuellen Präparat nicht sichtbar) und Kapseltropfen (Proteinablagerungen im Bowman’schen Kapselraum). 
• Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens (Gefässwandhyalinose durch Ablagerung von Plasmaproteinen und Lipiden in der Gefässwand). 
• Intrarenale Atherosklerose. 
• Verdickte Basalmembranen der peritubulären Kapillaren. 
• Verbreiterung der tubulären Basalmembran. 
• Tubulusatrophie mit interstitieller Fibrose und Begleitentzündung. 

• Diabetestyp. 
• Dauer der Erkrankung. 
• Nierenfunktion. 
• Proteinurie (Ausmass, Dauer). 
• Hämaturie. 
• Arterielle Hypertonie. 
• Medikamenteneinnahme. 

Präparat Nr 32 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Klarzelliges Nierenzellkarzinom

Einleitung

Histogenese:
Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms (zahlreiche Subtypen von Adenokarzinomen, selten mesenchymale Tumoren) oder vom Urothel des Nierenbeckens ableiten. Die Nomenklatur basiert auf histologischen Zellmerkmalen (z.B. klarzelliges und chromophobes Karzinom ( 1325)), architektonischen Merkmalen (papilläres Nierenzellkarzinom ( 4171) ( 155)), der anatomischen Lokalisation (z.B. Sammelrohrkarzinom ( 2774)), der Grunderkrankung der Restniere (Nierenzellkarzinom assoziiert mit erworbener Zystenniere) oder molekularen Veränderungen (z.B. Familiäres Translokationskarzinom).

Morphologie:
Klarzellige (alte Bezeichnung: hellzellige) Nierenzellkarzinome sind mit einem Anteil von etwa 75% der häufigste Typ. Es ist charakterisiert durch Tumorezellen mit einem klaren und/oder eosinophilen Zytoplasma, bevorzugt solidem Wachstumsmuster und ausgeprägter Vaskularisation. Das helle Zytoplasma der Tumorzellen und der pflanzenzellartige Aspekt resultieren aus ihrem hohen Glykogen- und Neutralfettgehalt ( 22).
Die Schnittfläche der meist solitären klarzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“ Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder nicht selten die Nierenvene einbrechen. In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis in den rechten Herzvorhof reichen können. Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden klarzellige Nierenzellkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet.

Grading:
Klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome werden seit 2016 nach dem Gradingsystem der WHO/International Society of Urological Pathology (ISUP) gradiert in die Grade 1-4. Das frühere Gradingsystem nach Fuhrman sollte nicht mehr verwendet werden. Die Grade 1-3 basieren auf der Beurteilung der Grösse der Nukleolen. Grad 4 wird vergeben für Tumoren mit sarkomatoider oder rhabdoider Differenzierung und/oder ausgeprägter Zellpleomorphie mit Tumorriesenzellen. Für die anderen Subtypen gibt es keine Gradierungssysteme.

Molekularpathologie:
Etwa 4% der Nierentumoren weisen eine hereditäre Genese auf. Alle häufig auftretenden Nierentumorsubtypen können Bestandteil eines hereditären Nierentumorsyndroms sein. In diesen Fällen weist die positive Familienanamnese, multiples, bilaterales Auftreten sowie eine Tumormanifestation in jungen Jahren (ab Kindesalter) auf das erbliche Tumorleiden hin. Das klarzellige Nierenzellkarzinom kann auftreten im Rahmen des von Hippel-Lindau- (VHL) Syndroms, des konstitutionellen Chromosom-3-Translokationssyndroms (sog. Translokationskarzinome) oder des Klarzelligen Nierenzellkarzinom-Syndroms. Für Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind komplexe genomische Veränderungen verantwortlich.

Prognose und Verlauf:
Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen der Niere geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher. Das Vorliegen von Tumornekrosen ist bei klarzelligen Karzinomen prognostisch ebenfalls ungünstig. Die wichtigsten Prognoseparameter stelen der Differenzierungsgrad und die Stadieneinteilung dar. Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden häufig in Lungen (über 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) ( 1773), Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet.

Anmerkung:
Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primär hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Schilddrüse, Speicheldrüse, Pankreas). Das weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt.

update 20. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben.
Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln.

Symptomatik:
Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch führende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzämie, Hypertonie, Cushing-Syndrom, Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzämie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin.

Therapie:
Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden.

Prognose:
Neuere Therapieansätze mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben die Prognose des klarzelligen Karzinoms in den letzten Jahren deutlich verbessert. Deshalb ist es wichtig, dass klarzellige Karzinome von anderen Nierentumoren mit hellzelligem Zytoplasma korrekt abgegrenzt werden. Prädiktive Faktoren zur Vorhersage des Ansprechens auf TKI sind bisher noch nicht identifiziert worden.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Saum von komprimiertem und fibrosiertem Nierenparenchym unmittelbar angrenzend an das Karzinom (makroskopisch als Pseudokapsel imponierend). Übriges nicht-neoplastisches Restnierenparenchym mit leichter tubulointerstitieller Fibrose und Atrophie.
• Expansiv wachsender, scharf begrenzter knotiger Tumor ohne Durchbruch der Nierenkapsel.
• Wenig zellarmes Tumorstroma mit Blutungsresiduen.
• Solide Tumorzellaggregate eingefasst von dünnen Bindegewebssepten mit zahlreichen dünnwandigen Blutgefässen.
• Frische intratumorale Einblutungen und Blutungsresiduen (Siderinpigment)
• Polygonale Tumorzellen mit reichlich klarzelligem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen.
• Hyperchromatische, polymorphe grosse Kerne mit prominenten Nukleolen (entspricht einem Grad 3 nach WHO/ISUP).

• Radiologischer Befund.
• Positive Familienanamnese für Nierenzellkarzinome oder bekanntes Syndrom.
• Vorbestehende Nierenerkrankung.

Präparat Nr 33 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Harnblase / Nicht invasives papilläres Urothelkarzinom pTa

Einleitung

WHO Klassifikation:
Bei den nicht invasiven papillären Urotheltumoren (=pTa) unterscheidet die WHO nach zunehmendem Atypiegrad folgende Tumoren:

• non-invasive papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (=PUNLMP) ohne Progressionsrisiko und mit sehr geringem Rezidivrisiko
• nicht invasives papilläres Urothelkarzinom low grade mit 5% Progressionsrisiko zu einem invasiven Karzinom und 50-70% Rezidivrisiko
• nicht invasives papilläres Urothelkarzinom high grade
• Carcinoma in situ. In mehr als 90% assoziiert mit papillärem Tumor oder invasivem Karzinom.

Klinik

Vorkommen:
Der papilläre nicht invasive Urotheltumor ist der häufigste Harnblasentumor. Mehr als 70% aller neu diagnostizierten neoplastischen Veränderungen der Harnblase wachsen nicht oder nur oberflächlich invasiv. Bei mehr als der Hälfte dieser Läsionen handelt es sich um pTa Tumoren. Diese Tumoren kommen vorwiegend bei älteren Patienten vor. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu.

Risikofaktoren:
Als Risikofaktoren gelten Nikotin (wichtigster Risikofaktor), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus.

Symptomatik:
Hämaturie (80%) und Dysurie können Zeichen eines Harnblasentumors, aber auch einer Zystitis sein. Jede Makrohämaturie ist unter anderem verdächtig auf einen Urotheltumor.

Diagnostik:
Wenn die Symptome trotz Therapie der Zystitis persistieren, sollten weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden. Die Diagnosestellung erfolgt am sichersten zystoskopisch. Zytologische Urinuntersuchungen sind bei pTa Tumoren oft falsch negativ. Biopsien verdächtiger Läsionen sollten wenn möglich die Harnblasenwandmuskulatur miterfassen, um eine allfällige Muskelinvasion nachweisen zu können.

Therapie:
Die pTa Tumoren werden zystoskopisch reseziert. Hochrisikotumoren (grosse Tumoren, zytologisch wenig differenziert, rezidivierend oder multifokal) können zusätzlich mit intravesikaler Zytostatika- oder BCG Instillation behandelt werden.

Prognose:
ca. 60% der so behandelten pTa Tumoren rezidivieren. Eine Progression zu einem invasiven Karzinom ist aber sehr selten.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Transurethrale Resektate von Harnblasenschleimhaut mit papillärem Tumor.
• Entnahmebedingte Kauterartefakte (dünn ausgezogene Zellen und Chromatinschlieren, ausgefranste Abtragungsränder).
• Das neoplastische Urothel bildet fingerförmige, teils miteinander verschmelzende Papillen mit schmalen fibrovaskulären Stromastielen.
• Das neoplastische Urothel ist verbreitert (meist mehr als 7 Zellagen).
• Scharfe Grenze zwischen Epithel und subepithelialem Stroma (keine Invasion).
• Mässiggradige Dysplasie des neoplastischen Urothels (G2, low grade): Tumorzellen mit vergrösserten, leicht pleomorphen Zellkernen. Zahlreiche Apoptosen. Herdförmiger Polaritätsverlust (fehlende Ausrichtung der Zellen in der Längsachse).
• Auf diesem Schnittpräparat sind kein tumorfernes Urothel und keine Anteile der Harnblasenwandmuskulatur enthalten.

• Zystoskopischer Befund.
• Rezidiv oder Erstmanifestation.

Präparat Nr 34 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Zervix / Carcinoma in situ und Plattenepithelkarzinom der Zervix

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Portio mit vorderer Muttermundslippe, Anteile der hinteren Muttermundslippe und Zervikalkanal. 
• Carcinoma in situ der ektozervikalen Schleimhaut und des metaplastischen Plattenepithels im Bereich der Transitionalzone. 
• Einwachsen des Carcinoma in situ in vorbestehende endozervikale Drüsenschläuche. 
• Invasive solide Tumorzellstränge in desmoplastischem Stroma mit dichtem lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat. 
• Zellen des Plattenepithelkarzinoms mit vergrösserten, pleomorphen und hyperchromatischen Zellkernen, reichlich eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen. 
• Zylinderepithel der endozervikalen Drüsen ohne Dysplasie. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Vorbefunde (Dysplasie der Zervixschleimhaut). 
• Vorausgegangene Eingriffe (z.B. Konisation oder Kurettage). Praxis-Tip: 
• Konisat an der vorderen Muttermundslippe bei 12 Uhr mit Faden markieren. 
• Konisate möglichst intakt lassen und nicht inzidieren. 
• Fragmentierte Konisate in separaten Gefässen mit genauer Bezeichnung einsenden. 

Präparat Nr 35 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Endomyometranes Gewebsfragment. 
• Die rechte Seite des Uteruskavums wird ausgekleidet von flachem atrophem Endometrium. Im Cavum liegt ein Blutkoagel mit nekrotischem Detritus nach vorausgegangener diagnostischer Utersukurettage. 
• Anstelle des Endometriums findet sich in der linken Hälfte des Uteruskavums ein Adenokarzinom bestehend aus architektonisch komplexen Drüsen. Die Drüsen liegen teils dos à dos ohne erkennbares Stroma zwischen zwei Drüsenschläuchen. 
• Tumorzellverbände infiltrieren die glatte Muskulatur des Myometriums. 
• Tumordrüsen ausgekleidet von mehrreihig angeordneten Tumorzellen mit hyperchromatischen polymorphen längsovalen Tumorzellkernen mit zahlreichen Mitosen. Die Morphologie der Tumordrüsen erinnert an proliferatives Endometrium. 
• Anmerkung: Typischerweise ist das endometrioide Karzinom des Uterus als Folge des ursächlichen Hyperöstrogenismus assoziiert mit einem hyperplastischen Endometrium (siehe Präparat 148). Im Kurspräparat erscheint hingegen das nicht-neoplastische Endometrium nach vorausgegangener Kurettage atroph. Atrophes Endometrium findet sich sonst charakteristischerweise neben serösen Endometriumkarzinomen postmenopausaler Patientinnen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Menopausenstatus. 
• Hormonelle Therapie. 

Präparat Nr 36 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars

Einleitung

Histogenese:
Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%), Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das seröse Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNM-Klassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium vorkommen ( 592). Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.

Molekulare Pathogenese:
Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen, für den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. High-grade seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien.
Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.

Morphologie:
Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär, ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Fälle sind beide Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse Karzinom eine destruktive Stromainvasion ( 4479). Lamellär geschichtete Verkalkungen (Psammomkörperchen ( 3659)) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren nachweisen.
Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drüsen, welche enge schlitzförmige Lumina ( 10936) bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich vergrössert und hyperchromatisch.

Grading von serösen Karzinomen:
High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrössenschwankungen (>3:1), ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60% dieser Tumoren gutartig ( 3672) ( 3665), 10% vom Borderline Typ ( 4137) und 30% maligne sind. Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Seröse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter für Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre, für seröse Karzinome 56 Jahre.

Diagnostik:
Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden.

Therapie:
Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Eröffnung der Bauchhöhle werden für das Staging Aszites bzw. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Handelt es sich um ein Karzinom, wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt. Zusätzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Rechts sind Restanteile tumorfreier Ovarialrinde mit Corpora albicantia erkennbar.
• Tumorgewebe findet sich auch an der Oberfläche des Ovars.
• Das Tumorgewebe bildet komplex verzweigte Papillen mit fibrovaskulären Stromastielen.
• Mehrreihiges Epithel kleidet die Papillen aus und bildet in den soliden Tumorarealen charakteristische schlitzförmige Spalträume.
• Neoplastische Zellen mit starken Kerngrössenschwankungen, hoher Kern-Plasmarelation, Hyperchromasie der Zellkerne und prominenten Nukleolen. Einzelne bizarre, stark vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne.
• Zahlreiche Mitosen.
• Konzentrische Verkalkungen (Psammomkörperchen) sind in diesem Präparat nicht erkennbar.

• Intraoperativer Befund.
• Tumorbedingter Kapseldurchbruch oder operationsbedingte Kapseleinrisse.

• Ovarialtumoren unfixiert einsenden. (Zystenflüssigkeit kann zytologisch untersucht werden).

Präparat Nr 37 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Tumor bestehend aus einer Mischung reifer epithelialer und mesenchymaler Gewebskomponenten: 
• Das Gewebsfragment wird links oben von Magenschleimhaut vom Corpustyp bedeckt. Unmittelbar darunter finden sich hyaliner Knorpel und Kolonschleimhaut. 
• Im mittleren Abschnitt des Präparates finden sich zystische Hohlräume, ausgekleidet von teils verhornendem Plattenepithel. Dieses ist assoziiert mit reichlich Talgdrüsen. 
•  Unten im Bild sieht man zwei Zahnanlagen und Knochengewebe. 
• Residuelles Ovarialgewebe ist nicht erkennbar. 

• Tumor bestehend aus einer Mischung reifer epithelialer, mesenchymaler und neuraler Gewebskomponenten: 
• Am Rand der Gewebsstücke sind Restanteile von zelldichtem Ovarialstroma mit dickwandigen Gefässen erkennbar. 
• Im Gewebefragment rechts lassen sich Drüsen, Knorpelgewebe und Fettgewebe nachweisen. 
•  In beiden Gewebsfragmenten finden sich teilweise konzentrisch angeordnete meningotheliale Zellen mit reichlich blass eosinophilem Zytoplasma. Damit assoziiert reichlich psammomatoese Verkalkungen. 
• Im linken Gewebsfragment finden sich in der Mitte reichlich Schilddrüsenfollikel sowie eine teils epidermal, teils von Zylinderzellen ausgekleidete Zyste mit Hautadnexstrukturen (Haarfollikel, Talgdrüsen) und einem fokalen chronischen Entzündungsinfiltrat. 

Präparat Nr 39 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen

Einleitung

Aetiologie:
Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.

Morphologie:
Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie ( 5185), Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina ( 5184), breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.

Symptomatik:
In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.

Diagnostik:
Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammographie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.

Verlauf:
Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Ausgeprägte Fibrose und zystisch erweiterte Gangstrukturen in organoider Anordnung.
• In der Mitte rechts einige Gänge mit gewöhnlicher intraduktaler Epithelhyperplasie ohne Atypie: Polymorphe, sich überlagernde spindelige Zellen. Fliessende Anordnung der Zellen. Schlitzförmige und irregulär geformte Lumina.
• Herdförmig apokrine Metaplasie des Drüsenepithels: hochprismatische Zellen mit sehr reichlichem feingranulärem eosinophilem Zytoplasma und runden Kernen.
• Rundlicher blauvioletter Mikrokalk in den Azini benigner Drüsenläppchen.
• Kolumnarzellveränderung: erweiterte Drüsen ausgekleidet von hochprismatischem Epithel mit apikalen Nasen (snouts) gefüllt mit Sekret und teilweise assoziiert mit Mikrokalk.
• Im Zentrum des Präparates stark erweiterte Gänge mit intraduktalen peripheren Papillomen.
• Alle Drüsen zeigen eine erhaltene äussere abgeflachte Myoepithelschicht mit hellem Zytoplasma.

• Karzinomverdacht.
• Radiologischer Befund.

• Bei Mikroverkalkungen Röntgenbilder mitschicken.
• Bei Probeexzisionen wegen Mikrokalk und bei nicht palpablen Mammaläsionen sollte keine Schnellschnittuntersuchung verlangt werden. Von Tumoren, die kleiner sind als 1x0.5cm sollte ebenfalls kein Schnellschnitt gemacht werden.

Präparat Nr 40 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Mamma / Fibroadenom der Mamma

Einleitung

Histogenese:
Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.

Pathogenese:
Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.

Morphologie:
Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.

Klinik

Vorkommen:
Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.

Diagnostik:
Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.

Therapie:
Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.

Verlauf:
Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zwei scharf begrenzte Tumorknoten.
• Biphasischer organoid aufgebauter Tumor bestehend aus kompaktem zellarmem fibroblastärem Stroma, das in konzentrischen Lamellen um verzweigte, miteinander anastomosierende Drüsenschläuche angeordnet ist.
• Die Drüsenschläuche werden durch das Stroma komprimiert.
• Das Stroma erscheint herdförmig bläulich und aufgelockert durch Muzineinlagerungen.
• Stellenweise gewöhnliche intraduktale Epithelproliferation ohne Atypie.
• Die Drüsen werden ausgekleidet von einer inneren kubischen bis hochprismatischen Zellschicht und einer äusseren abgeflachten Myoepithelschicht mit klarem Zytoplasma.

Präparat Nr 41 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

Einleitung

• Tumorgrösse 
• Tumorbefall axillärer Lymphknoten 
• Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien, Mitoserate) 
• Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie) 
• Amplifikation des HER2 Onkogens (Immunhistochemie und Fluoreszenz in situ Hybridisierung) 
• Proliferationsrange (Ki-67) (Immunhistochemie) Anhand der Expression von Hormonrezeptoren, des Her2-Status und der Proliferationsrate werden die Mammakarzinome in unterschiedliche biologische Subtypen eingeteilt, welche für die Therapiewahl entscheidend sind. 

Klinik

Repetitorium

•  Invasives duktales Karzinom mit desmoplastischem Stroma rechts unten im Präparat. 
•  Die Karzinominfiltrate bestehen aus schmalen soliden Zellsträngen, die keine Drüsenlumina ausbilden. Eine Myoepithelschicht fehlt. Kein assoziierter Mikrokalk. 
• Mässig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen. 
• Die Karzinomzellen sind deutlich grösser als die normalen sekretorischen Zellen der nicht neoplastischen Drüsenazini. Die vesikulären Zellkerne sind vergrössert, pleomorph und hyperchromatisch. Die Kernmembran ist teils irregulär. Die Tumorzellkerne enthalten prominente eosinophile Nukleolen. 
• Das Zytoplasma einiger Tumorzellen enthält runde bis ovale hyaline Globuli, teils umgeben von einem Halo (unspezifischer Befund). 
• Das Karzinom ist gering differenziert: B.R.E. Grad 3; Score 8: 3, 3, 2. Keine Drüsenbildung: Score 3 Starke Zellatypien: Score 3 <10 Mitosen/10 HPF: Score 2 
• In den bindegewebigen Ausläufern dilatierte Gangstrukturen mit peritumoralem duktalem Carcinoma in situ mit hohem Kernmalignitätsgrad (Grad 3, kribriformer und solider Typ mit Komedonekrosen, kein assoziierter Mikrokalk). Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms. 
• Läppchenkanzerisierung (Ausbreitung des Karzinoms in den Azini der Drüsenläppchen). 
• Peritumorale Arterie mit assoziiertem dilatiertem Lymphgefäss mit intraluminalem Tumor (Lymphangiosis carcinomatosa). 
• Tumorfernes Mammaparenchym mit leichter Fibrose. 
•  Spärlich Mikrokalk assoziiert mit benignen Drüsenazini. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Radiologischer Befund. 
• Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie, Stanzbiopsie). Praxis-Tipp: 
• Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! 
• Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah, mammillenfern und lateral oder medial) mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren. 
• Mastektomiepräparate kranial und lateral bzw. medial markieren. 

Präparat Nr 42 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Plazenta / Uterus mit normaler Plazenta 11. SSW

Einleitung

Morphologie:
Der physiologische Ablauf einer Gravidität wird von zahlreichen mütterlichen und fetalen Faktoren beeinflusst. Jeder Faktor ist störbar und kann den Erfolg der Schwangerschaft gefährden. Die Pathomorphologie der Plazenta wird nur unter Kenntnis der normalen Entwicklung der Plazenta und deren inniger Beziehung zur uterinen Implantations- und Plazentationszone verständlich. Die pathomorphologische Plazentadiagnostik kann unter Berücksichtigung der klinisch bekannten Schwangerschaftsparameter eine relevante Aussage zu Ursachen einer intrauterinen Entwicklungsstörung des Kindes oder Risikofaktoren für dessen postnatale Entwicklung aufdecken. Die Weitergabe dieser klinischen Parameter an den Pathologen ist essentiell. Dazu gehören die Angabe des Gestationsalters und Hinweise auf bekannte mütterliche Vorerkrankungen und Risikofaktoren (Hypertonie, Präeklampsie, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, Nikotinabusus, Infekt) oder kindliche Erkrankungen (intrauterine Wachstumsretardierung, Infekt, Zeichen einer akuten oder chronischen Plazentainsuffizienz, Fehlbildungen...).
Bereits in der Frühschwangerschaft werden die Weichen für eine gute Nährstoffversorgung des Feten gestellt. In der frühen Implantationsphase gewinnt der extravillöse Trophoblast Anschluss an die mütterlichen dezidualen und myometrialen Spiralarterien, invadiert die Arterien-Wand, und ersetzt obligat die glatte Muskulatur derselben. Diese physiologisch transformierten Arterien bleiben weitgestellt und stellen einen konstanten Blutfluss unter niedrigen Druckbedingungen sicher, ohne Risiko der Vasokonstriktion. Eine ungenügende vaskuläre Transformation gilt als Riskofaktor für die Entwicklung einer Prä-Eklampsie.
Der maternofetale Stoffaustausch geschieht über die syncytiokapillären Membranen der Zottenoberfläche und erfordert eine fortschreitende Zottenverzweigung und Reifung der Zotten, um im Verlauf der Schwangerschaft an Kapazität mit dem Wachstum des Feten Schritt zu halten.

Anmerkung:
Da es sich bei der Gravidität um einen physiologischen Vorgang handelt, sind die Bilder dieses Präparates in der Spalte mit den Normalbefunden auf der rechten Seite zu sehen.

Klinik

Diagnostik:
Im Folgenden sind die Indikationen für eine histolopathologische Beurteilung der Plazenta aufgelistet:

Mütterliche Erkrankungen:

• Manifester Diabetes mellitus oder Glucoseintoleranz
• Hypertonie
• Koagulopathie
• Vorausgegangene Fehlgeburten
• Eine oder mehr vorausgegangene Fehlgeburten
• Oligo/ Polyhydramnion
• Fieber, Infekt
• Medikamenteneinnahme während der Schwangerschaft Alkohol- oder Drogenabusus in der Anamnese
• Vaginale Blutungen
• Vorzeitige Lösung

• Fehlgeburt oder perinataler Tod
• Frühgeburt (<37. SSW) oder überlange Tragzeit (>42. SSW)
• Mehrlingsschwangerschaften
• Kongenitale Abnormitäten
• Hydrops
• Visköses Mekonium
• Apgar weniger als 4 nach 5 Minuten
• Neurologische Probleme inklusive Anfälle
• Abort
• Manifeste oder vermutete Infektion

• Makroskopisch auffällige Anomalien der Plazenta, der Eihäute oder der Nabelschnur
• Anomalie des Implantationsortes (z.B.Plazenta praevia)
• Makroskopisch auffällige Anomalien der Plazenta, der Eihäute oder der Nabelschnur
• Chorangiom

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Myometrium bedeckt von dezidualisiertem Endometriumstroma der Dezidua basalis.
• Invasion des Myometriums durch intermediären extravillösen Trophoblast.
• Fibrinoidschicht.
• Chorionzotten, ein Teil davon verankert mit dem dezidual transformierten Endometrium = Dezidua basalis (Haftzotten).
• Choriondeckplatte.
• Rechts oben Anteile des Chorion laeve.

• Die Plazenta sollte unfixiert eingesandt werden. Sie kann über ein bis zwei Tage bei Kühlschrank-Temperatur gelagert werden. Einfrieren und Wieder-Auftauen verursacht ausgeprägte Artefakte und ist abzulehnen. Die Beurteilung der Plazenta stellt eine unverzichtbare Ergänzung der fetalen Autopsie dar.

Präparat Nr 43 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Plazenta / Blasenmole

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Stark vergrösserte und verplumpte Plazentarzotten. 
• Hydropisch umgewandeltes Zottenstroma ohne Gefässe mit Ausbildung von pseudozystischen Hohlräumen (Blasen) 
• Trophoblastinklusionen und Kerntrümmer im Zottenstroma. 
• Überschiessend proliferiertes Trophoblastepithel, teils in der gesamten Zirkumferenz der Zotten mit deutlichen Kernatypien. Kein Embryo. 
• Deziduafragmente
• Blutkoagel

• Schwangerschaftsdauer. 
• Vorausgegangene Aborte und Geburten. 
• Verdacht auf Molenschwangerschaft (beta-HCG Wert).